把握医保事业发展“五个关键” 让党的二十大精神在乐山医保落地生根、开花结果

党的二十大指明了以中国式现代化推进中华民族伟大复兴的前进方向，标定了当前和今后一个时期党和国家事业发展新的时代坐标。习近平总书记在党的二十大报告中强调，治国有常，利民为本。报告中上百次提及“人民”二字，深刻阐释了习近平总书记“人民至上”这一执政理念背后深厚的人民情怀，也为民生事业未来发展指明了正确方向，提出了具体遵循。乐山市作为全国5个深化医疗服务价格改革试点城市之一，在促进医保、医疗、医药协同发展和治理中，必须持续学深悟透党的二十大精神实质和丰富内涵，把握医保事业发展“五个关键”,在党中央、国务院，省委、省政府和市委、市政府的领导下，在国家、省医保局的指导下，推动乐山医保事业始终沿着正确方向坚定前行。

一、真学真用，让党的二十大精神在乐山医保扎下深根

党的二十大的报告，是团结动员全党全国各族人民全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴的行动指南，是闪耀着真理光芒的马克思主义中国化时代化的纲领性文献。深刻学习领会党的二十大精神是第一要务。坚持将学习宣传贯彻党的二十大精神作为乐山医保系统当前和今后一个时期的首要政治任务。深入开展推进党的二十大精神“三讲三进”活动，通过领导干部带头讲、专家学者深入讲、党员干部全面讲，进服务大厅、进医药机构、进基层一线。同时充分运用微信公众号等媒体平台以及医保服务大厅等线下平台，设立专题专栏，迅速兴起全市医保系统学习宣传贯彻党的二十大精神热潮。运用学习成果科学谋划新蓝图是第一责任。通过常态学、重点学、系统学，推动乐山医保系统切实做到“五个牢牢把握”，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。同时结合本地区本部门实际，描出工作“时间表”和“线路图”，确保党的二十大精神始终贯穿于医保事业发展始末。强化人才引进培养再优化队伍是第一动力。将党的二十大提出的“建设堪当民族复兴重任的高素质干部队伍”作为乐山医保系统选拔、任用、引进的第一准则。探索开展市、县两级医保干部“双向互派”，基层医保基金监管干部跟案调训，市、县两级“1+N”结对互帮互学机制。常态化开展全市医保干部综合素能考核、专业业务考核、党风廉政考核，坚持在急难险重中考验干部，在一线奋斗中识别干部，坚决打造一支风清气正、能力过硬、充满活力的高素质乐山医保铁军。

二、稳扎稳打，让改革的种子在乐山医保领域育出新芽

深刻把握党的二十大提出的“要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”重要内涵，准确把握新时代医保的杠杆赋能作用，将人民群众的“需求侧”和医疗卫生服务的“供给侧”协同起来，充分释放改革红利。及时总结成效，持续深化国家试点。乐山市作为全国5个深化医疗服务价格改革试点城市之一，将迅速总结首轮调价754个项目落地成效，持续完善价格改革机制设定，推动开展2023年新一轮价格调整，探索西部和500万人口以下城市通用的改革经验举措，力争通过3至5年率先形成可实施、可借鉴的乐山改革经验在全国推广。稳步运行扩面，推进省级DRG改革。继续推进省级按疾病诊断相关分组（DRG）付费乐山试点工作，在全市首批29家定点医疗机构试点的基础上，扩大试点医疗机构范围，确保2023年底前全市开展DRG付费的定点医疗机构数达70%，进一步规范医疗行为，促进医疗服务公开透明，群众就医满意度提升。常态化制度化，有序落地药械集采。严格执行、迅速落地国家、省际组织药品、耗材集中采购中选结果。配合省医保局做好“三流合一”平台建设，持续做好医保基金直接结算、医保支付标准执行、医保资金结余留用政策落实等工作。在全市探索研究医保基金直接与企业结算方式，从源头上解决配送不及时、不全面，医疗机构使用不到位的瓶颈，促进医药行业健康发展，群众就医减轻负担。

三、实谋实干，让乐山医保惠民政策开出群众幸福繁花

坚决锚定党的二十大报告明确指出“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”“要健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度”工作目标。应保尽保确保群众“病有所医”。扎实推进全民医保参保工作，确保乐山基本医保参保率持续稳定在98.5%以上。继续恪守“一个都不能少”的工作目标，下足绣花功夫，发挥医保与乡村振兴、民政部门数据无缝互通优势，确保全市321077名重点人群医保参保率保持在100%以上，实现“应保尽保”。完善体系实现群众“医有所保”。做好《乐山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策落地工作，确保2023年1月1日起，参保群众相关医保待遇及时足额兑现，进一步健全乐山互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。加快推进普惠型商业健康保险工作，逐步减轻参保人员医疗费用负担，力争到2025年，全面建成与乐山经济社会发展水平相适应的多层次医疗保障体系。精准发力保障群众“弱有所扶”。按照《乐山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》要求，在2023年实现医疗救助资金全市统筹，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，切实减轻困难群众罹患大病医疗费用负担，防范因病致贫、返贫，巩固医保扶贫成效，助力乡村振兴。

四、相辅相成，让乐山医保基金监管制度体系枝展叶茂

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，党的二十大明确指出“要健全社保基金保值增值和安全监管体系”，就是要进一步扎紧扎牢监管制度的“篱笆”，同时也要树立医药行业“新风”，两者相辅相成让基金监管体系更完善、更科学、更可持续。巩固省级试点成效构建部门全新格局。巩固拓展乐山医保基金监管“联合惩戒”省级试点工作成效，持续加强与公安、卫健、市场监管等10部门的联动，保持高压态势常态化对全市定点医药机构开展监督检查，强化医保领域违法违规行为的行刑衔接、行纪衔接，加强医疗保障基金使用信用评价结果运用，促进定点医药机构规范自律使用医保基金。坚持源头监管多举措规范医药机构行为。认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》。引入第三方机构参与监管方式开展乐山市级医保基金抽查复查，梳理总结省级飞行检查和抽查复查反馈的共性违规问题，在全市定点医疗机构开展自查整改。修订完善乐山市定点医药机构医保服务协议，强化协议管理。运用全省医保信息平台智能监控子系统，加强对定点医药机构纳入医保支付范围的医药服务行为和费用的智能监管。提升积极性推动社会监督发挥更大功效。进一步完善乐山医疗保障违法违规行为举报奖励制度，依法依规对举报予以奖励，鼓励群众和社会监督员积极参与医保基金监管。紧抓宣传时机，组织开展医保基金监管宣传活动，强化典型案例曝光震慑，充分发动多方力量参与监管，持续营造不敢骗、不能骗、不想骗的医保基金监管社会氛围。

五、尽心尽职，让乐山医保暖心服务结出群众满意硕果

始终坚持“人民至上”，认真落地党的二十大提出的“要采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”要求，全方位提升参保群众医保服务体验感。加速实现经办硬件软件 “全面升级”。全面铺开乐山市医保经办大厅标准化建设专项行动，统一乡镇（街道）医保窗口、村（社区）医保服务点硬件建设。围绕“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”等目标，在平均提速72.1%的基础上，进一步精简医保办事材料和时限，提高服务时效和水平。全面畅通医保服务基层“最后一米”。突出暖心便民，持续深化基层医保服务体系建设，推进医保服务事项全面入驻乡镇（街道)、村（社区）。优化并推广乐山井研县基层医保服务“4321”工作法，在全市范围铺开一体化医保服务网点建设，打造距离更近、响应更快的“15 分钟”医保服务圈。持续完善服务功能打造“智慧医保”。夯实乐山市医疗保障数据和医疗保险异地结算中心组织机构保障，完善职能职责，不断拓展医保异地就医直接结算覆盖范围。合规推广应用国家医保服务平台 App、医保电子凭证、四川医保 App，拓展更多智能化、信息化服务场景和渠道，统筹提高适老化水平,推动越来越多的服务事项实现“掌上办”“指尖办”和“全程网办”，让医保服务既有速度更有温度。

作者 | 王素英 四川省乐山市医疗保障局党组书记、局长  

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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